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第一章 病历书写的基本规则和要求1

第二章 病历的格式与内容4

第一节 门诊病历4

第二节 住院病历6

第三节 入院记录17

第四节 再次住院病历(再入院记录)18

第五节 24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录19

第三章 各专科病历书写要求20

第一节 呼吸内科病历书写要求20

第二节 消化内科病历书写要求22

第三节 心血管内科病历书写要求24

第四节 肾脏内科病历书写要求25

第五节 血液病科病历书写要求27

第六节 内分泌科病历书写要求28

第七节 风湿病科病历书写要求30

第八节 神经内科病历书写要求32

第九节 精神科病历书写要求34

第十节 肺结核病病历书写要求35

第十一节 感染病科病历书写要求36

第十二节 急性中毒病历书写要求37

第十三节 普外科病历书写要求39

第十四节 胸外科病历书写要求42

第十五节 泌尿外科病历书写要求43

第十六节 骨科病历书写要求45

第十七节 神经外科病历书写要求52

第十八节 烧伤科病历书写要求53

第十九节 整形外科病历书写要求55

第二十节 儿外科病历书写要求57

第二十一节 妇科病历书写要求59

第二十二节 产科病历书写要求61

第二十三节 儿科病历书写要求63

第二十四节 新生儿病历书写要求66

第二十五节 儿科各专业病历书写要求68

第二十六节 眼科病历书写要求70

第二十七节 耳鼻咽喉科病历书写要求72

第二十八节 口腔科病历书写要求75

第二十九节 皮肤科病历书写要求78

第三十节 介入放射科病历书写要求80

第四章 中医病历书写要求82

第一节 门诊病历82

第二节 住院病历83

第三节 入院记录86

第一节 病程记录88

第五章 病程记录及其他记录书写要求88

第二节 上级医师查房记录90

第三节 交(接)班记录90

第四节 会诊申请和会诊记录91

第五节 转出(入)记录92

第六节 病例讨论记录92

第七节 手术前小结94

第八节 手术记录94

第九节 手术后病程记录95

第十节 麻醉记录96

第十二节 死亡记录98

第十一节 出(转)院记录98

第十三节 同意书99

第十四节 住院病案首页填写说明及要求100

第六章 常用检查申请单、报告单书写要求108

第一节 检验申请单、报告单108

第二节 病理检查申请单、报告单109

第三节 X线检查申请单、报告单109

第四节 CT、MRI、DSA检查申请单、报告单110

第五节 超声检查申请单、报告单111

第六节 内窥镜检查与治疗申请单、报告单112

第七节 心电图检查申请单、报告单112

第八节 脑电生理(脑电图、脑地形图、诱发电位)、多普勒检查申请单、报告单113

第七章 护理文件书写要求114

第一节 体温单114

第二节 医嘱和医嘱单117

第三节 长期医嘱执行单118

第四节 护理记录单119

第五节 手术护理记录单120

第八章 病历管理121

第一节 病历排列次序121

第二节 病历管理要求125

第三节 病历质量评定标准127

第四节 电子病历132

第九章 病历表格135

第一节 病历表格印制规范135

第二节 检验申请单、报告单印制规范136

第三节 表格式记录式样136

1.住院病案首页137

2.中医住院病案首页139

3.住院病历141

4.神经内科入院记录145

5.精神科入院记录149

6.肺结核病入院记录153

7.肿瘤内科入院记录157

8.急性中毒入院记录161

9.慢性肾衰竭血液净化入院记录164

10.颅脑外伤入院记录168

11.神经外科(肿瘤)入院记录173

12.神经外科(脑血管病)入院记录179

13.烧伤入院记录185

14.妇科入院记录187

15.产科入院记录190

附：待产记录192

产程进展图193

产时记录194

剖宫产手术记录195

产后记录196

新生儿记录197

16.计划生育科入院记录198

附：中期妊娠引产产时记录200

中期妊娠引产产后记录201

中期妊娠引产手术记录202

中期妊娠引产手术后记录203

17.儿科入院记录204

18.新生儿入院记录207

19.眼科入院记录210

20.鼻科入院记录212

21.耳科入院记录214

22.口腔牙周科门诊病历217

23.口腔牙周检查记录表218

24.口腔正畸科门诊病历219

25.口腔粘膜科门诊病历223

26.口腔颌面外科肿瘤入院记录225

27.口腔颌面外科炎症入院记录228

28.口腔颌面外科损伤入院记录231

29.口腔颌面外科唇腭裂入院记录234

30.皮肤科入院记录237

31.介入放射科入院记录242

32.手术前小结244

33.手术记录245

34.麻醉前小结246

35.麻醉记录247

36.会诊单250

37.甲状腺癌131碘治疗入院记录251

38.甲状腺机能亢进131碘治疗入院记录255

39.ICU监测记录单257

40.APACHEⅡ危重病评分系统表258

41.呼吸器支持治疗记录单259

42.脑外科ICU监测记录单260

43.出院记录261

44.死亡病例讨论记录262

45.死亡记录263

46.体温单264

47.长期医嘱单265

48.临时医嘱单266

49.长期医嘱执行单267

50.一般护理记录单268

51.危重症护理记录单269

52.手术护理记录单270

53.病理检查申请单271

54.病理报告单272

55.尸体解剖申请单273

56.尸体解剖诊断报告书275

57.X线检查申请单276

58.X线检查报告单277

59.CT检查申请单278

60.CT检查报告单279

61.MRI检查申请单280

62.MRI检查报告单281

63.介入放射诊治申请单282

64.超声检查申请单283

65.肝胆胰脾超声报告单284

66.泌尿系超声报告单285

67.妇产科超声报告单286

68.血管超声报告单287

69.血液检验单288

70.尿液检验单289

71.粪便检验单290

72.临床化学检验单291

73.临床免疫学检验单292

74.检验单293

75.检验申请单294

76.检验报告单295

第四节 同意书、授权委托书式样296

1.输血治疗同意书296

2.手术同意书297

3.特殊治疗同意书299

4.特殊检查同意书301

5.授权委托书303

第十章 附录304

处方书写规范304

处方质量合格标准305

处方常用拉丁缩略语306

医学上常用的法定计量单位308